上次助理兩位小孩的問題,老二用桂枝+葛根不到一付藥好了後,接著只剩一點點咳用桂枝湯加減收尾,那一付藥後就真的好了(沒再發燒而且精神體力胃口回到正常狀態了)。上次出題是老大的部份,先來說說我開藥後的結果。

一付藥分兩天服完(共6碗,是一般15克的大人劑量所以三歲小孩分兩天服),第一碗下去就變得能安穩睡了(原煩躁明顯),反覆發燒這幾天都沒有過,手也轉溫,額頭開始變涼(退燒),第二碗連腳也轉溫(原本手腳均涼),第一天喝完精神體力恢復,胃口也恢復,咳嗽減輕,大便量變很多,意識也變清晰。一付藥喝完後燒也沒反覆了,各方面都回到很正常的狀態。

我的思路:

1. 看到發燒,先辨有沒有「表症」。
這個很重要,有表症從太陽病的「麻黃,桂枝,葛根」等系列選方。沒表症,大多柴胡類,但還是要客觀看列柴胡症才行。(也有柴桂的,所以可以同時出現)
答:表症一定要看精神體力及胃口。依問診刻下(並非以往症狀),病人無惡寒,僅微發熱(不是溫度計的度數,是體表發熱),體力雖不如生病前但尚可(表症的體力是躺著動不太得的,如果小孩還可以玩玩具,雖精神不佳但不算表症的體力差),胃口的確吃不下,但病人說是因爲怕吐不敢吃,所以是不是真的食不下就難說了。如果更不確定是否表症,太陽表症必有頭痛或項強或體痛,由於病人均無痛症,我斷定為「無表症」。

2. 沒表症,判斷是否柴胡症。
柴胡症必有噁心嘔吐症,胸脇苦滿與往來寒熱亦為主症(但柴胡症大多合併別的問題,寒熱依別的問題而有所影響,這一例是病人柴胡症外有熱,因此熱多寒少)。病人吐症有,往來寒熱也有(雖然不算明顯),右脇又曾有苦滿症,柴胡症俱備,唯服小柴胡仍吐,代表處方不對,所以我也一度懷疑是否不能用小柴胡,但理性分析後仍決定以小柴胡加減(通常吐症來說,吃什麼都會吐,就是吃到對的藥才不會吐是正常的,吃了還會吐一定要考慮換處方)。判斷為柴胡症後,可考慮小柴胡、大柴胡、柴胡桂枝、柴胡桂枝乾薑等處方,因為其他都不符,最後選用小柴胡湯。(這幾個方很好辨就不說明鑒別了,如果不會的請去翻書)

3. 辨寒熱虛實。
因為病人明顯不是單純小柴胡,那一定需要依體質加減的。比較特別的是「手足涼、大便糊、輕微怕冷、白天口不渴、白黃痰、無汗(應該是指不易汗?)」易辨為虛症,「睡前口渴多、唇舌紅、煩躁」易辨為熱症。這種有的症像寒,有的像熱,在臨床上是很常見的。要準確辨症一定要深入問清楚病人的症狀,因為大多時候是醫生的症候定義跟病人不同。所以我問診喜歡量化,客觀化症狀。比如仔細再問媽媽白天喝水量,才知道原來喝的水也不少,只是睡前喝更多,又是自己喊要喝,所以並非媽媽說的不渴。還有汗,很多人覺得沒有流汗流到看到就叫無汗,傷寒論說的「無汗」,是「一點點背悶悶的微汗都沒有」才叫無汗,雖然媽媽說無汗,但經驗告訴我,她的汗應該等於我定義的正常,後來開方後媽媽補充以前會流汗(我定義的汗偏多),更確定我判斷是對的。

4. 以整體觀思考。
病人煩躁喝水多,就可以用石膏了。很多人覺得石膏是去實熱,但手腳涼可以嗎?(當然可以,不是有小青龍加石膏嗎?請參考藥徵一書)我診斷時一定會腦袋裡想像一個人的整體,熱的性就是會上沖,熱都在上部時(脖子上),下部就會虛掉,因為熱都往上跑了,所以病人有手足涼,以前走路會腳軟無力,熱上沖而頭暈耳朵痛。如果沒以整體去看,變成下部虛開補虛藥,上部熱開清熱藥,每個症都開,一樣治得好,不過一劑知恐怕沒辦法,像媽媽以前就因為病人有陷胸問題給理中湯溫中,陷胸的確會比較好(因脖子下的下虛確實存在),但如果沒找到根本問題:熱帶著氣血上沖造成下虛而看虛即補,看寒即溫,只會造成其他問題更嚴重,像理中湯就會造成根本問題的石膏症更盛,也就是上部實熱更盛,病人注意力不集中(學習有點遲緩),頭暈,耳朵痛等症會慢性增加而不自知。

5. 最後開出小柴胡加石膏桔梗。
把熱清了,氣血不會一直被帶到脖子上,回到正常能供養四肢,因此手足自然涼轉溫(不用開溫陽補虛藥),大便除了腹部氣血足外,石膏清熱後大腸就不會過熱,大便量就比較多了,不用看到大便差就大黃攻下(其實大便看量不準,下次寫一篇每個症狀的定義給大家看,因為一般人還不是很懂傷寒論症狀的定義,沒搞懂辨症就會錯),燒退了也因為熱被清掉了,胃口噁吐當然從第一碗喝下去再也沒有了。

其實開這方子在看完症狀時就想開,但覺得資料不足push我開,最後問喜冷飲還喜熱,媽媽說喜冷飲我才有把握。另外小柴胡加石膏桔梗常用在耳朵腫痛,小兒中耳炎(當然要依體質,別看到中耳炎又一堆人給小孩吃),這部分就是要多看前人醫書了,推薦書有全看過一定看過這方子怎麼用。

最後想強調一件事,開藥一定要對自己高要求,治根本最重要,延伸出來的症狀只要在整體思考時能歸咎於主因,就不要為了副症加減藥。因為要一劑知其實很簡單,只要主方開對就有感覺,但如果加減沒考量好,太多治副症的藥,會累加變成慢性問題(理中湯對陷胸似乎好了但頭暈腳軟更嚴重)。在當下還覺得一劑知很厲害,多吃幾付就知道,吃不久的,後面就會有一些可能原本正常的症開始變不正常。

所以處方開對,什麼叫對?60分也是對,80分也是對,100分也是對;作為醫者,一定要要求100分,100分的處方就是長吃一段時間不但體質越來越好,「所有」十問的症狀都應該變回正常(沒有所有,都應該檢討處方),即便十問的症狀有些跟本病沒關係。(比如此例的大小便,生病時並沒有大問題,但隨著體質變好,會一併轉為更好的狀態。)

PS: 病人長期熱在上部因此學習力差,又有陷胸問題(虛),這方子並非一時治癒此次感冒而用,而是體質根本的整體調理,所以理應可以治到陷胸及學習力都能回到正常狀態,頭暈腳軟耳痛更不用說,那必定會一併消除的。

(這文真的打得太累了,而且覺得還很多細節想說說不完,以後分析直播用講的好了,攤)

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