砂之椅子

【外文詞條】pulpitis
細菌及其毒素侵入牙髓引起的炎症。牙髓位於牙齒的中心﹐處於四壁堅硬的牙髓腔中。牙髓組織為疏鬆結締組織﹐內含豐富的神經﹑血管﹐有供給牙齒硬組織營養﹑ 代謝和感覺的功能﹐通過成牙本質細胞(牙髓周圍的一層密排的柱狀細胞)的作用﹐可終生不斷地形成牙本質。
牙髓炎分急性和慢性﹐急性者主要表現為牙齒自發性劇痛﹐是引起牙痛最常見的原因﹐也可繼發根尖周炎﹐患者常因牙痛坐臥不安﹐十分痛苦。慢性者症狀較輕。常見的感染途徑是損傷深度接近或已達到牙髓的齲齒﹑深的楔狀缺損﹑嚴重磨損﹑牙齒發育畸形(畸形舌側溝﹑畸形中央尖)﹑牙隱裂等。此外﹐當牙周病患牙的牙周袋深達根尖或接近根尖時﹐袋內感染可通過根尖孔或側枝根管達牙髓。治療牙病時鑽磨牙齒產生的熱和機械刺激﹐補牙時未採取隔絕充填材料對牙髓刺激的防護措施 ﹐也可引起牙髓炎。
臨床表現 牙髓發炎時﹐牙髓組織充血﹑瘀血﹑水腫﹐牙髓腔內壓力增高﹐並可形成血栓。髓腔內增高的壓力及血栓釋放出來的組織胺類物質(5-羥基色胺﹑激等) 作用於牙髓神經﹐引起自發性﹑陣發性牙痛﹐即不受任何刺激即自發地產生陣陣疼痛﹐夜間更甚(因平臥時﹐頭部充血﹐牙髓腔內壓力增加)﹐患者常因疼痛不能入睡或因疼痛而醒。急性牙髓炎時﹐疼痛劇烈﹐發作頻繁﹔慢性牙髓炎則疼痛緩和﹐少數病例無明顯自發痛。溫度刺激也可以激發或加重疼痛。一般來說﹐牙髓炎早期對冷刺激敏感﹐晚期對熱刺激敏感。化膿性牙髓炎則遇熱劇痛﹐遇冷痛緩解。疼痛的範圍不是局限在患牙的部位﹐而是擴散到患牙同側較廣泛的區域﹐有時疼痛區域不包括患牙。牙髓炎疼痛的特點是患者自己不能定位﹐若牙髓炎未得到及時治療﹐則可繼發根尖周炎(牙齒根尖部周圍組織的炎症)。根尖周炎有急﹑慢性兩種﹐兩者可互相轉化。急性者表現局部充血﹑水腫﹐乃至形成急性根尖膿腫﹐膿液可穿破牙槽骨壁﹐聚積於牙槽骨膜下﹐形成骨膜下膿腫﹐並繼續達到黏膜下﹐形成黏膜下膿腫﹐最後突破黏膜﹐排出膿液﹐此時症狀緩解﹐炎症轉為慢性。慢性者一般無明顯症狀﹐有時在咀嚼食物時感輕微疼痛﹐X射線檢查可見局部有骨質吸收形成的透影區。一旦身體抵抗力降低﹐慢性又可轉為急性。若反覆急性發作﹐膿液突破的黏膜處可形成竇道的開口﹐這種開口也可出現在面部皮膚或鼻腔內。
診斷 根據疼痛的性質可確診為牙髓炎﹐再進一步確定患牙。由於疼痛不局限在患牙﹐因此準確判斷患牙十分重要。注意查清隱蔽的齲洞及一些不明顯的牙齒硬組織病變﹐ 如牙隱裂﹑畸形中央尖折斷後﹑嚴重磨損已近髓腔等情況。溫度試驗(用注射器裝入冷水或熱水注在牙面上﹐若發生劇痛﹐即可定位)可幫助確診。將痛側所有可疑牙齒的檢查結果綜合判斷﹐才能得到正確的診斷。如果只憑症狀﹐找到一個齲齒即下結論﹐往往會導致誤診﹐給患者造成不應有的傷害。
治療 由於牙髓的血運要通過狹窄的根尖孔﹐且隨年齡的增長﹐牙髓常發生不同程度的退行性變﹐一旦發炎﹐很難康復﹐所以﹐對牙髓炎的治療大多採取除去牙髓的方法。只有在青少年時期﹐炎症尚處於早期階段時﹐才考慮保存活髓。
對於牙髓炎繼發的根尖周炎其治療原則是除去病源刺激物﹐消除根管內的炎症﹑壞死組織和感染物質﹐一般採用根管治療或牙髓塑化法治療。
牙髓炎及其繼發根尖周炎常用的治療方法﹕
蓋髓術(護髓術)。適用於齲齒或楔狀缺損累及牙本質深層者﹐或已引起牙髓的早期炎症者。除去病變組織後﹐在近髓處放置蓋髓劑(圖1 蓋髓術 顯示圖片)﹐再用暫封劑暫封窩洞﹐觀察1～2周後﹐若無症狀即可進行永久充填。施行於未暴露牙髓者稱為間接蓋髓。最常用的蓋髓劑是氫氧化鈣糊劑﹐為鹼性﹐pH值可達9～12﹐有消炎作用﹐能激活鹼性磷酸﹐ 有利於修復性牙本質的形成。可用單一的氫氧化鈣﹐也可加入碘仿或磺胺等有抗感染而對牙髓又無刺激作用的藥物。對於急性﹑早期牙髓炎的病例﹐可先用含抗生素和激素的糊劑覆蓋牙髓﹐再用氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞。這種糊劑使用簡便﹐與窩洞密合﹐還有安撫作用﹐因此也可用作間接蓋髓劑。
活髓切斷術。適用於年輕恆牙因齲齒引起的早期牙髓炎﹐或因外傷﹑冠折斷露髓的﹑牙根尚未形成的前牙。在局部麻醉下除去齲壞組織﹐消毒窩洞﹐揭除髓室頂﹐用銳利挖匙切除冠髓﹐止血後置蓋髓劑(氫氧化鈣)於根髓斷面(圖2 活髓切斷術 顯示圖片)﹐暫封窩洞﹐觀察1～2周後若無症狀﹐則做永久充填。
乾髓術。在牙髓失活後除去冠部失活牙髓﹐用乾髓劑固定根部牙髓。最後牙周膜組織長入根管﹐在根尖部形成牙骨質封閉根尖孔。本法適用於成人後牙早期牙髓炎。先在露髓孔處封失活劑﹐造成牙髓的藥物性壞死﹐然後揭除髓室頂﹐切除冠髓﹐於根髓斷面放乾髓劑﹐用磷酸鋅黏固粉墊底﹐充填銀汞(圖3 乾髓術 顯示圖片)。常用失活劑有三氧化二砷和金屬砷﹐也可用三聚甲醛﹐但作用較慢。近年來也有使用蟾酥製劑失活者﹐效果亦佳。乾髓劑是以多聚甲醛為主體的製劑﹐其作用為緩慢釋放出甲醛﹐使無菌壞死的根髓逐漸被固定﹑乾化﹐成為無害物質存留在根管中。
牙髓塑化治療。適用於成人後牙牙髓炎﹑牙髓壞死及其繼發的根尖周炎。在麻醉下開髓﹐除去大部分牙髓。牙髓已壞死者﹐則以2～5％氯亞明液清洗根管﹐不必擴大根管。將新配製的酚醛樹脂液導入根管中﹐使其滲透到主根管﹑側枝根管和牙本質小管中。以氧化鋅丁香油糊劑封根管口﹐磷酸鋅黏固粉墊底﹐銀汞充填。酚醛樹脂進入根管後﹐將根管中的感染﹑壞死物質包埋﹑固定﹐消除病原刺激物(圖4 牙髓塑化法 顯示圖片)。
這種治療是在20世紀50年代後期由中國北京醫學院口腔內科提出的。30多年的臨床觀察表明﹐本法對牙髓病和根尖周病的治癒率高達95％以上﹐現已在全國範圍內包括基層醫院推廣。其特點是療效高﹑操作簡便﹑療程短﹑適應範圍廣。
根管治療。適用於患牙髓炎或根尖周炎的前牙和根尖孔尚未形成的年輕後牙。將牙髓全部拔除﹐擴大並消毒根管﹐最後用根管充填劑充填根管。常用的根管充填劑為氧化鋅丁香油糊劑和牙膠。術中應防止對根尖周組織的刺激﹐器械或藥物都不能超出根尖孔﹐還要防止局部感染。
急性牙髓炎在無條件進行徹底治療時﹐應採用應急的止痛措施﹐即在局部麻醉下用挖匙除去齲壞組織﹐暴露牙髓﹐或用鑽針鑽入髓腔﹐然後在露髓孔處放止痛藥(如樟腦酚﹑牙痛水等)。對於牙周病引起的逆行性牙髓炎﹐可在牙周袋內放止痛藥﹐也可服用鎮痛藥或針刺合谷穴等。
急性根尖周炎的治療。應先消除急性炎症﹐再進行根管治療或牙髓塑化治療。首先要使炎症滲出得到引流。在根尖部尚未形成明顯的膿腫時﹐在開髓後拔除牙髓﹐使根尖孔通暢﹐以便使根尖區的炎症滲出物能從根管引流。若根尖部已形成明顯的膿腫(骨膜下膿腫和黏膜下膿腫)﹐則可切開膿腫引流。局部熱敷﹑藥敷或超短波治療 ﹐全身給以抗感染藥物﹑鎮痛藥﹑維生素等都有助於消除急性炎症。早發現和治療齲齒﹑楔狀缺損等可預防本病。