給自己一個 善終的權利 李盛雯/台北報導

簽署不急救意願書,於健保卡中加註,免受無謂的痛苦,家屬也有遵循依據。

明知急救無效,是否還要急救?是許多家屬的兩難。如果不想做無謂的急救,不想增加病人和家人痛苦,可以在健保IC卡中加註意願,為自己預留「善終權」。前監察院長陳履安早已簽妥意願書,讓家屬有遵循的依據。

俊明曾經目睹癌末父親及主動脈瘤破裂造成大吐血的祖父急救過程,事隔多年,他都無法忘卻當時的殘酷景象。

如果可以重來,他希望當時沒有要求醫師急救。現在,他已簽下不急救意願書,並申請登記在健保卡,希望將來有一天能「好好走」。

台大醫學院教授陳榮基表示,癌症、愛滋等末期病人,往往因為骨質疏鬆或受癌細胞侵襲,在急救中壓斷肋骨、大量出血甚至敲斷牙齒,最後也只能延長一點時間,病人在痛苦中離去。

台灣安寧照顧協會理事莊榮彬指出,癌末、心肺衰竭等末期病人,無法透過心肺復甦術挽救生命,不管是電擊、插管或壓胸,都只是增加不必要的折磨與痛苦。插管之後無法言語,更喪失與家人最後話別的機會。

前監察院長陳履安早已簽妥意願書,讓家屬有遵循的依據。否則家人的愛可能變成害,明知沒救還拚命救,最後內臟壓壞、肋骨壓斷。

台灣安寧照顧協會接受衛生署委託,從6月起協助民眾簽立意願書,目前已有兩千多人完成簽署,將送健保局註記。就算將來反悔,還可以用書面通知撤銷。

急救與否的兩難與預立DNR意願書的重要    
   
作者:陳榮基   
出處:「生命雙月刊」82期   
   
如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署DNR意願書或同意書,
根據目前台灣的醫療習慣作法及醫療法第六十條/醫師法第二十一條的規定,
醫師還是應該會做急救的動作的。

文/陳榮基
佛教蓮花臨終關懷基金會董事長

  2月17日除夕日,驚見自由時報B1社會焦點版斗大的標題:【老刺客闖急診殺醫師!】副標題:【母親送醫不治,70歲老翁要報仇,被刺醫師急救保命】【緊急狀況?百歲母插管,未得家屬同意】。原來是年近百歲的盧母孫老太太,94年11月因呼吸困難送到署立基隆醫院急診(報上沒說明是患了什麼病),急診室李主任認為孫老太太呼吸困難,嘴唇及四肢末梢發紺,因此緊急予以插管。

但孫老太太到95年4月間因肺炎去世。院方指當時曾告知其子盧某相關搶救程序,但盧某堅稱李醫師並未徵詢病患與家屬同意即插管。盧某認為李醫師不僅剝奪病患的自主權力,更以暴力造成其母重傷害致死,因而提出告訴。基隆地檢署認為插管未徵得家屬同意,依強制罪起訴李醫師。

  其實在1960年代以前,當病人呼吸困難四肢發紺時,醫師只能親切地握著病人的手,與家屬一齊為病人送終。1960年代以後,各種心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)逐漸發明,病人縱使呼吸或心跳停止,仍有可能用CPR將病人救回。

■為免被告,醫師只好忍心作CPR
  我國醫療法第六十條規定:「醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定:「醫師對於危急之病症,不得無故不應招請,或無故遲延。」從前曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕CPR的要求(也就是要求 Do not resuscitate,DNR),在病人臨終時沒有給予CPR,結果被病人的兒子告上法庭。

因此以後相延成習,只要病人在醫院臨終,醫師大多會以CPR 為病人送行,雖然明知此一動作,只有增加病人的痛苦,救不回病人的生命,但為了避免被告,只好忍心作CPR了。不想臨終接受痛苦的CPR的話,最好臨終時不要送來醫院。但家屬常怕被指責不孝,臨終時明知沒有效果,還是要將親人送到醫院急救,做最後的努力!

  其實,很多重症疾病,譬如:癌症、愛滋病、運動神經元萎縮症或重要器官衰竭的末期病人,臨終時呼吸衰竭,CPR只會增加其痛苦,並不可能挽回病人的生命。因此立法院於2000年通過「安寧緩和醫療條例」,賦予末期病人的自主權,可以「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」或簽署「不施行心肺復甦術意願書」,明白宣示 DNR的要求,醫師可以根據此DNR意願書,在判定CPR已無醫療意義時,尊重病人的意願,不再給予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷,家屬也可遵照病人先前表示的意願,而簽署「不施行心肺復甦術同意書」,讓醫師可以依法不再作急救。

■趁健康時,儘早思考自己的抉擇
  孫老太太的案件,如果她符合末期病人的條件,且曾經簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,或家屬曾經簽署「不施行心肺復甦術同意書」,則醫師自當尊重病人及家屬的意願,不予插管急救。如果病人或家屬只做口頭表示,沒有正式簽署上述的DNR意願書或同意書 (醫院工作人員應該協助病人或家屬簽署,醫院應備有該意願書或同意書),根據目前台灣的醫療習慣作法及上述醫療法第六十條/醫師法第二十一條的規定,醫師還是應該會做急救的動作的。

  雖然醫療法第六十四條規定對於侵入性檢查或治療,醫師應告知並獲取病人或家屬的同意,但因CPR為緊急救命措施,有時如一定要獲得書面同意,恐怕會耽誤急救的時效,因此衛生署並未將CPR列入一定要獲得同意才可實施.,基於醫病互信的原則,病人及家屬應能諒解醫師全力救人的用心。

  醫師及護理師在照顧病人時,應及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好啟齒討論此一重要課題),儘早思考自己的抉擇,早點簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」(各醫院應有此類意願書備索,也可到下列網站下載此意願書www.tho.org.twwww.lotus.org.twwww.doh.gov.tw/ ),並將其正本寄到:台北縣25160淡水鎮民生路45號/台灣安寧照顧協會,協會會將此意願書電子檔轉送給健保局,將之註記於健保IC卡。醫療人員可讀取急診或住院病人的IC卡中此一安寧緩和醫療的意願(醫院最好隨時讀取病人DNR的意願,並存留於病人的紙本及電子病歷中),如果發現病人已簽署「同意安寧緩和醫療」或「同意DNR」,則應尊重病人的自主權,在確定病人符合末期疾病的條件時,依法不予CPR,協助病人安詳往生。但對急性狀況,如車禍病人,因非屬「末期病人」,縱使已作IC卡之註記,還是要盡力搶救。

■臨終時的生活品質,優於生命的延長
  如果醫師未能尊重病人DNR的意願,仍舊給予CPR,則可能發生李醫師事後挨告,甚至挨刺的不幸事件。不久前,有家地區醫院,病人已出示DNR意願書,臨終時,兒子堅持要急救,醫師順從家屬的要求(沒有要家屬簽下書面CPR的要求),給予插管急救,病人死亡後,兒子拿著病人DNR意願書的複本,責問醫師為何不尊重病人DNR的意願而給予CPR,增加病人無謂的痛苦(他否認曾在急診室堅持要急救)!醫師診治末期病人時,如果家屬有表示要DNR,應協助其簽署合法的意願書或同意書;如果醫師認為病人尚未到末期狀況,仍有積極救治的意義,應妥為說明爭取同意,並據以實施最好品質的醫療措施。重要爭議,應做書面記錄,並請家屬簽章確認,以免家屬事後反悔,發生爭議或糾紛。

  醫療人員動輒得咎,不救挨告,救也挨告!應該妥善與病人及家屬溝通,依倫理及法律的規範,提供最好品質的醫療照顧。其實在病人臨終時,生活的品質可能優於生命的延長,醫師在此時,如能尊重病人意願,提供安寧緩和醫療的照顧,並在臨終時協助病人有尊嚴的死(die in dignity)或安詳的往生(peaceful death),將是莫大的功德。大孝與大愛應是陪伴臨終家屬,協助其坦然接受疾病,安度餘生,安詳捨報往生。病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。【備註】

【備註】作者為蓮花臨終關懷基金會董事長/台灣安寧照顧協會常務監事/台大醫學院,北醫附醫,恩主公醫院及天成醫療體系教授。
E-mail: rongchichen@gmail.com

參考文獻:
1. 陳榮基。醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006;18:155-7.

《本文摘自蓮花基金會「生命雙月刊」82期》

預簽拒絕急救意願書~安寧協會:為自己保有自主善終權

記者蔣文宜/台北報導 2006-09-22 12:20

在醫院的急診室或病房常可見到醫師用盡心肺復甦術(CPR)的招數,搶救病人各種驚心動魄畫面不斷上演。不過,這個看似簡單的急救動作,除了會給病人帶來極大痛苦之外,也可能因此讓家屬承受一輩子的痛苦。台灣安寧照顧協會推動希望病人能死得有尊嚴,臨終前能保有身體自主權,推動舉凡年滿20歲成年人都可以簽署 「安寧緩和醫療條例」意願書,在健保卡作上註記,臨終前決定是否要接受CPR急救。

台灣安寧照顧協會今(22)日推動「安寧緩和醫療意願註記健保IC卡」宣導活動,「安寧緩和醫療條例」在2000年6月7日立法實施後,規定國人若簽署安寧緩和醫療─拒絕CPR 急救(Do not resuscitate, 簡稱DNR)的意願書。包括病人或一般民眾皆可簽署,就可以在臨終前選擇不接受心肺復甦術,維護自身的善終權。為免病人臨終前未攜帶意願書,因此衛生署今年初也開放健保IC卡加註安寧緩和醫療意願。

依照醫師的職責似乎就是得救人到底,家屬也認為不可放棄一絲一毫的生機?不過,台灣安寧照顧協會常務監事、台大醫學院/台北醫學大學神經學教授陳榮基指出,通常CPR是為挽救溺水、電擊、車禍或急性心臟病發作的病人所用,可能最後救回心跳,卻救不回意識與呼吸,病人就終生成為植物人狀態。

另外,慢性末期的癌症病患、愛滋病或運動神經萎縮末期的病人,如果用CPR暫時救回心跳,肺及腦功能卻無法恢復,最後被插上氣管插管,接上人工呼吸器,送到加護病房,多承受更長一段時間的痛苦,直到心跳停止,終能獲得解脫。尤其許多癌末有骨鬆的病人,可能因CPR的壓胸多段幾根肋骨,或急救中引起大量出血,而這些臨終前的痛苦有時是不必要的。

台灣安寧照顧協會理事莊榮彬則說,如果自己預先簽訂不施行心肺復甦術(DNR)意願書或家屬簽署不施行心肺復甦術同意書的病人,如果罹患末期疾病、臨終前可以不在受到CPR的折磨,若在急救過程中接上呼吸器,未能恢復呼吸時,也可以撤除呼吸器,讓自己選擇有尊嚴、安詳的死法。

莊榮彬表示,目前僅有1000多人填寫DNR意願書,約有600多人已做健保卡的註記,其中監察院院長陳履安更是主要的推手,其他許多醫界大老及醫護人員也紛紛簽署,至於許多民眾會發出疑問,是否簽署後醫師就不會盡力救治?莊榮彬強調,必須由兩位專科醫師做出判定,而且站在醫師的立場,不會輕易放棄可能好轉的機會。

民眾若想進一步了解,可逕洽台灣安寧照顧協會02-28081585,或上網www.tho.org.tw查詢。

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